患者姓名：康某            性别：男           年龄：60岁

就诊日期：2024.12.17       初诊              发病节气：大雪

主诉：鼻塞、流黄涕半年。

现病史：患者自诉半年前因生活环境维修、打开化粪池闻及臭味后即出现鼻塞、流黄涕，曾多次于院外就诊，诊断为“真菌性鼻窦炎”，口服药物后疗效不佳。现症见：咽喉部不适，鼻窦滴漏，鼻塞、流黄涕，腹胀、矢气，自汗，乏力、睡眠差。无胸闷、气促，无咯血，无恶寒发热，无腹痛腹泻等症。为进一步诊治，遂诊。

既往史：平素身体一般。否认糖尿病、冠心病，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史。否认过敏史。

体格检查：面色晦暗油腻，体胖，颈软，气管居中。胸廓正常，叩呈清音，双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿罗音。心界不大，心率74次/分，律齐。脉沉滑，舌红，苔黄腻。

辅助检查：2024.12.06 绵阳四零四医院 胸部CT：1.慢支炎，肺气肿征。2.双肺结节，右肺上叶尖段多发磨玻璃结节（4-7mm），较大者7*5mm。3.左下肺后基底段条索灶。4.肝囊肿。

2024.12.04 绵阳四零四医院 耳鼻咽喉镜：右侧真菌性鼻窦炎？声带任克式水肿、咽喉炎。2024.12.06 副鼻窦CT：右侧上颌窦及右侧鼻腔改变，息肉？右侧筛窦、蝶窦及额窦炎。

个人史：既往吸烟史，未戒烟。既往工作环境良好，无工业毒物、粉尘等。

中医诊断：鼻鼽-痰热证

西医诊断：1.真菌性鼻窦炎 2.多发肺结节

处方：小柴胡汤加味

半夏15     南沙参30 甘草6     黄芩30

金银花30 连翘30     牛蒡子15 桔梗30

芦根30     苍耳子30 辛夷30     鹅不食草15

鱼腥草30 皂角刺15 金荞麦30 赤芍15

桃仁15     白芷15     浙贝母15 僵蚕15

两日一付，共4付，三煎取水1200ml分六次服，每次200ml。

上方服三月，根据病情稍有加减。

2025.04.28就诊，患者服药后鼻咽部排出数个灰白色粉状团块，自觉鼻部通畅；腹胀好转、矢气减少、自汗明显减少。面色明显好转。舌暗红、苔黄腻。

复查：2025-04-28我院胸部+副鼻窦CT：右侧上颌窦、双侧筛窦及双侧蝶窦炎，以右侧上颌窦明显、并窦口扩大、窦壁骨质吸收，累及鼻道，合并息肉病变待排，右侧中鼻甲缺如；双侧下鼻甲粘膜肥厚，鼻中隔不规则偏曲；肺气肿征，部分支气管轻度扩张；右肺上叶、左肺下叶钙化灶；左肺上叶尖后段磨玻璃结节（0.3cm）；扫及肝脏类圆形低密度影。

【体会】临床上真菌性鼻窦炎病情缠绵，口服药物难以到达局部，往往需要外科手术治疗，且有些恢复情况不定。此例患者诱发于闻及秽浊气味，但素体肥盛，来诊时面色腻暗，舌苔厚腻，脓涕多，且伴腹胀、自汗、乏力，呈现湿热浊邪弥漫三焦，尤其以上中焦病变明显。《内经》云：脾胃不足则九窍不利。考虑其病久，热盛伤气阴，故以南沙参健脾扶正固本，补而不腻。以苍耳、辛夷、鹅不食辛香开窍，白芷、皂角、金荞麦散结溃脓，银花、连翘、黄芩、鱼腥草清热解毒，半夏、芦根燥湿利湿助运，久病入血故加用桃仁、赤芍活血通络，浙贝、僵蚕兼以化痰散结。治法精当，用药精细，更关键是患者能坚持服用3月，最终结果自行排出数个灰白色粉状团块，自此鼻部通畅，疾病进入坦途。现代人生活水平提高，饮食肥甘炙煿，易滋生湿热，病患者体型肥盛，久病郁而化热，又易煎津耗气，形成湿热夹气阴伤之局面。此时用药就十分关键，清热太过易更伤气阴，但滋腻有余则易恋邪胶痼，燥湿太过又易伤阴化热，清热太盛，又易伤阳而湿不易祛。此方此法值得细心玩味。